CONDITIONS D'UTILISATION :
 Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
 Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
 Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
 Age du véhicule doit être inférieur à 35 ans
 Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 7 places
 Garanties Dommages peuvent être proposées seulement pour des véhicules dont la valeur est inférieure à 45000 €
 Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%

ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.

Questions préliminaires
Le Souscripteur et/ou les conducteurs désignés ont-t-ils eu des sanctions et/ou ont été contrôlés pour alcoolémie ou stupéfiants au cours des 5 dernière années ?
Souhaitez-vous désigner 1 ou 2 autres conducteurs ? (autre que le souscripteur)
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance d'un an ou plus ?
Existe-t-il une Invalidité ? Taux :  % Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ? Motif :
A-t-il fait la conduite accompagnée ?
Nom :
(si société sa raison sociale pourra être rajouté à la PG)
Prénom :  
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Téléphone :
Sexe :
Situation Familiale:
Usage : aide usage
Profession exacte :
TRES IMPORTANT : Pensez à calculer le CRM à la date d'aujourd'hui.
Coef. Réduction Majoration AUTO* :  (ex.: 1.25) * à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :  ne pas saisir le " / "
Date d'obtention de permis :  ne pas saisir le " / "
Le permis comporte-t-il des dates de validité suite à infraction, pour raisons de santé ou usage professionnel? (Hors permis probatoire)
Code Postal du lieu de garage :  

Conducteur(s) Désigné(s) (autre que le souscripteur)
Vous avez choisi de ne pas désigner de Conducteur(s) Désigné(s)
Antécédents
Son contrat d'assurance AUTO est-il en cours en ce moment ?
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "

Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur et les autres Conducteurs Désignés ont-t-ils fait l'objet d' :
Une Immobilisation pour défaut d'assurance Non Oui
Une suspension de Permis
Une annulation de Permis
Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer
Une résiliation pour fausse déclaration
Une résiliation pour non paiement
Une résiliation pour sinistralité
Une autre infraction (non comprise ci-dessus) :      Si OUI Détails :
Indiquez le nombre total des sinistres AUTO (responsables ou non) du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 22/10/2014 : 
Véhicule
cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
     
Date de mise en circulation (Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation (Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) : (saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
RC caravane/Remorque >750Kg (Case F3 ou PTRA sur la carte grise) :
Frais de cabinet :  50 

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