CONDITIONS D'UTILISATION EUROMALUS 49,9cc :
• Au moins 12 mois d'antécédents d'assurance, justifiables par un relevé d'informations. Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
• Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
• Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
• Carte Grise au nom de l'Assuré (ou des parents si celui-ci est mineur)
• Pas d'autres conducteurs désignés que le souscripteur
• Carte grise au seul nom du souscripteur / conducteur principal (refus des dossiers avec co-titulaire)
• Les trike, dirtbikes et les Side Car sont exclus.
• Pas d'usage Tournées (livraison, ...)
• Age du véhicule doit être inférieur à 25 ans
• Aucun tarif possible sur les véhicules de plus de 7 places
• Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
• Conduite exclusive pour tout souscripteur <= 21 ans
• Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.


Questions préliminaires
Le Souscripteur a-t-il eu des sanctions pénales et/ou administratives pour alcoolémie ou emprise de stupéfiants ?
Le souscripteur conducteur principal
Y a-t-il eu une interruption d'assurance ?
Existe-t-il une Invalidité ? Taux :  % Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ? Motif :
Titre Société (si société) :
Raison sociale (si société)* :
Nom :
Prénom :  
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Téléphone :
Sexe :
Situation Familiale:
Usage : aide usage
Y-a-t-il une activité de messagerie ? :
Profession exacte :
Coef. Réduction Majoration AUTO/MOTO (à ne renseigner que si le permis de conduire a été suspendu ou annulé)* :  (ex.: 1.25) * à la date d'aujourd'hui
Date de naissance :  ne pas saisir le " / "
Type de permis autorisant la conduite du véhicule assuré : aide type de permis
Date d'obtention de permis :  ne pas saisir le " / "
Code Postal du lieu de garage :  

Antécédents
Son contrat d'assurance 49,9 CC est-il en cours en ce moment ?
        Si NON, indiquez la date de résiliation : ne pas saisir le " / "
Antécédents d'assurance 49,9 CC :

Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur a-t-il fait l'objet d' :
Une Immobilisation pour défaut d'assurance
Une suspension de Permis
Une annulation de Permis
Un délit de fuite ou un refus d'obtempérer
Une résiliation de contrat par un précédent assureur
Une autre infraction (non comprise ci-dessus) :      Si OUI Détails :
Indiquez le nombre total des sinistres (responsables ou non) du souscripteur et des conducteurs désignés à compter du 22/12/2021 : 
Véhicule
Si NON , cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
  
Date de mise en circulation (Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Immatriculation (Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) : (saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation:
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Frais de cabinet :  85 

Vos Coordonnées
 
  Horaires de préférence :
  Email :

Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données et de la Charte de co-courtage conclue avec Eurodommages, vous vous engagez à informer les personnes concernées des finalités de traitement mises en œuvre et recueillir leur consentement préalable par écrit pour la transmission de leurs données personnelles à Eurodommages (1), la collecte des données de santé (2) et/ou des informations relatives aux condamnations pénales (3). Dans la mesure où vous avez recueilli ce consentement auprès des personnes concernées et que vous êtes en mesure de le prouver auprès d’Eurodommages à première demande, nous vous invitons à cocher les cases suivantes.