CONDITIONS D'UTILISATION MOTO :
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Le conducteur doit être âgé au minimum de 18 ans
•
Les dossiers en première assurance sont étudiables même si la durée de leurs antécédents d'assurance est inférieure à 12 mois
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Relevé d'informations obligatoire de moins de 2 mois (sauf première assurance)
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Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
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Pas d'autres conducteurs désignés que le souscripteur
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Carte grise au seul nom du souscripteur / conducteur principal (refus des dossiers avec co-titulaire)
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Véhicule uniquement immatriculé selon législation en cours
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Les trike, dirtbikes, Side Car, Enduro, Trial et Cross sont exclus..
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Pas d'usage Tournées
(taxi, VRP, livraison, coursier ...)
•
Age du véhicule doit être inférieur ou égal à 30 ans
•
Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
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Seule la F1 est autorisée pour les véhicules électriques
•
Aucun tarif possible sur les professionnels de l'automobile
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.
Questions préliminaires
Le Souscripteur a-t-il eu des sanctions pénales et/ou administratives pour alcoolémie ou emprise de stupéfiants ?
Non
Oui
Le souscripteur conducteur principal
Qui est le titulaire de la carte grise ?
Choisir
Souscripteur, Conducteur principal
Conjoint / Concubin
Société (Véhicule de société)
Tierce personne
Sexe :
M
F
Téléphone :
Date de naissance :
ne pas saisir le " / "
Situation Familiale:
Choisir
Célibataire
Marié(e)
Veuf(Veuve)
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Concubinage
Catégorie socio-professionnelle :
Choisir
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Commercant
Coursier, livreur
Etudiant
Fonctionnaire
Enseignant
Profession libérale Sédentaire
Profession libérale Non Sédentaire
Demandeur d'emploi
Retraité
Salarié
Salarié cadre
Sans Profession
VRP
Usage :
Choisir
Profession exacte :
Existe-t-il une Invalidité ?
Non
Oui
Taux :
%
Nature :
Est-il en arrêt maladie longue durée (plus de 6 mois) ?
Non
Oui
Motif :
Est-il sous tutelle / curatelle ?
Non
Sauvegarde de justice
Tutelle
Curatelle
Si
OUI
indiquez le motif !
Antécédents
TRES IMPORTANT
: Pensez à calculer le CRM
à la date d'aujourd'hui
.
Titulaire d'un permis en cours de validité délivré en France ou au sein de l'Union Européenne :
Non
Oui
Choisir
Permis moto uniquement
Permis auto uniquement
Permis auto et moto
Le permis comporte-t-il des dates de validité suite à infraction, pour raisons de santé ou usage professionnel? (Hors permis probatoire)
Non
Oui
Son contrat d'assurance MOTO est-il en cours en ce moment ?
Non
Oui
Jamais assuré
Si
OUI ou NON,
indiquez le Coefficient Réduction Majoration MOTO :
(ex.: 1.25)
Si
NON,
indiquez la date de résiliation :
ne pas saisir le " / "
Etiez-vous ou Etes-vous assuré pour une AUTO ?
Non
Oui
Jamais assuré
Si
OUI ou NON,
indiquez le Coefficient Réduction Majoration AUTO :
(ex.: 1.25)
Si
NON,
indiquez la date de résiliation :
ne pas saisir le " / "
Au cours des 5 dernières années, le Souscripteur a-t-il fait l'objet d' :
Une
interruption d'assurances ?
Non
Oui
Une
Immobilisation
pour
défaut d'assurance
Non
Oui
Une
suspension de Permis
Non
- de 6 mois
6 mois
+ 6 mois et - de 1 an
+ de 1 an
Une
annulation de Permis
Non
Oui
Un
délit de fuite
ou un
refus d'obtempérer
Non
Oui
Une résiliation de
contrat moto et/ou auto par un précédent assureur
Non
Oui
Une
autre
infraction (non comprise ci-dessus) :
Non
Oui
Si
OUI
Détails :
Véhicule
cliquez sur le bouton de recherche pour selectionner le vehicule désiré.
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement le code GTA :
Code GTA :
Liste GTA Moto
La moto est-elle équipée de
l'ABS
?
Non
Oui
Date de mise en circulation
(Case B ou DATE DE 1ière MEC sur la carte grise)
Date d'acquisition
du véhicule
Mode d'acquisition
du véhicule
Choisir
Comptant
Crédit
L.L.D.
L.O.A.
Véhicule immatriculé en France ?
Non
Oui
Immatriculation
(Case A ou N°IMMATRICULATION sur la carte grise) :
(saisir les tirets pour les immat françaises récentes)
Pays d'immatriculation
:
Choisir
France Métropolitaine
Dom-Tom
Union Européenne (Hors France)
Autres
Code Postal du lieu de garage :
cliquez sur le bouton « Choisir un code postal »
Si aucune fenêtre ne s'ouvre, veuillez saisir manuellement les CP-Ville :
-
Liste CP-Ville
Type
de garage
Choisir
Garage Clos et couvert
Terrain privé clos
Voie publique
Frais de cabinet :
0
Vos Coordonnées
Horaires de préférence :
Choisir
8 H - 9 H
9 H - 10 H
10 H - 11 H
11 H - 12 H
12 H - 13 H
13 H - 14 H
14 H - 15 H
15 H - 16 H
16 H - 17 H
17 H - 18 H
18 H - 19 H
19 H - 20 H
20 H - 21 H
Email :
Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données et de la Charte de co-courtage conclue avec Eurodommages, vous vous engagez à informer les personnes concernées des finalités de traitement mises en œuvre et recueillir leur consentement préalable par écrit pour la transmission de leurs données personnelles à Eurodommages (1), la collecte des données de santé (2) et/ou des informations relatives aux condamnations pénales (3). Dans la mesure où vous avez recueilli ce consentement auprès des personnes concernées et que vous êtes en mesure de le prouver auprès d’Eurodommages à première demande, nous vous invitons à cocher les cases suivantes.
En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour transmettre l’ensemble de leurs données personnelles à Eurodommages afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents
En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour collecter et traiter leurs informations relatives aux condamnations pénales afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance auprès d’Eurodommages en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents.
En cochant cette case, je garantis que les personnes concernées ont donné leur consentement pour collecter et traiter leurs données de santé afin de les analyser dans le cadre de l’étude de faisabilité pour souscrire une police d’assurance auprès d’Eurodommages en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion afférents.