CONDITIONS D'UTILISATION Flotte Cyclo
 Aucun contentieux en cours sur contrat auprès d'EURODOMMAGES
 Aucun tarif possible sur contrat en cours auprès d'EURODOMMAGES
 Taux d’invalidité ne doit pas être >= à 30%
ATTENTION, cette tarification est faite sous votre responsabilité en fonction des éléments que vous nous fournissez.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises aux sanctions prévues aux articles L. 113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.



Questions préliminaires
Etes-vous un sous-apporteur ?
Si OUI, veuillez indiquer votre code ?
Le souscripteur
Civilité * :
Nom ou Raison sociale * :
Nom du dirigeant * :  
Au cours des 5 dernières années, le dirigeant a-t-il ou fait-il l'objet de sanctions pénales ou administratives ? *  Si oui, motif :
Téléphone * :
Date de création * :  ne pas saisir le " / "
Mise en redressement, Plan de continuation ou liquidation judiciaire en cours *
Code Postal * :  
Siret * :
Chiffre d'Affaire Hors Taxes :
Effectif *:
Activité précise de la société * :
Masse salariale :
Nature exacte des marchandises transportées * :

Chauffeurs / Conducteurs
Nombre :
Age moyen :
Horaires de travail :
Un des chauffeurs/conducteurs a-t-il fait l'objet de sanctions pénales ou administratives * :
Un délit de fuite
Une résiliation pour fausse déclaration
Une infraction pour :
- Excès de vitesse
- Franchissement de ligne continue
- Autre

Détail du Parc à assurer en Garantie (en nombre)
Kilométrage annuel de l'ensemble des véhicules *: Km
Kilométrage annuel moyen par véhicule *: Km
  Nombre
 Véhicules de - 50cc *
 Véhicules de 50cc à 125cc *


Statistique Sinistre de l'année en cours et des trois derniers exercices précédents
Votre contrat d'assurance est-il en cours ? *
Si NON, indiquez la date de résiliation : * ne pas saisir le " / "
Si NON, indiquez le motif de résiliation : *   
Si Autre, précisez : 
Garanties Actuelles RC
 Nombre de Véhicules *
 Franchises Actuelles *
Nature des Sinistres Année en cours Année 2019 Année 2018 Année 2017
Nb Coût Nb Coût Nb Coût Nb Coût
 Corporels Responsables
 Matériels Responsables
 Nombre de véhicules assurés :

Vos Coordonnées
 
  Horaires de préférence :
  Email * :

Dans le cadre du Règlement Général de Protection des Données, nous vous remercions de bien vouloir informer votre client que la collecte de ses données à caractère personnel et leur traitement aux fins d’étude tarifaire requiert son consentement. En cas d’accord de votre client, nous vous invitons à cocher la case suivante.